SINDROME DE INTESTINO CORTO PDF

Scolapio, M. Camilleri, C. Fleming, L. Oebning, D. Burton, T. Sebo, et al.

Author:Dinos Gulabar
Country:Mayotte
Language:English (Spanish)
Genre:Spiritual
Published (Last):18 September 2013
Pages:255
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ISBN:338-9-43860-562-5
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El evento fue organizado por la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva. Presidente: Dr. Sergio Gбlvez. Introducciуn Los pacientes con sнndrome de intestino corto son pacientes de cuidado intensivo que muchas veces estбn inmunodeprimidos. Segъn la definiciуn funcional de este sнndrome, es una superficie insuficiente para mantener un estado nutricional o de hidrataciуn compatible con la salud y, en el caso de los niсos, con el crecimiento.

Las causas mбs frecuentes son el infarto mesentйrico, la enfermedad de Crohn, la enteritis por radiaciуn, los tumores y el trauma. La evoluciуn postoperatoria del paciente dependerб del nivel de resecciуn y se ha dividido clбsicamente en cuatro fases: una fase precoz o hipersecretora; una segunda fase, en la cual se empieza a verificar la adaptaciуn intestinal y a consolidar la alimentaciуn oral: una tercera fase, en que se dividen los pacientes entre los que podrбn sobrevivir con soporte nutricional exclusivo y quienes van a necesitar reposiciуn hidroelectrolнtica periуdica; y, por ъltimo, la fase de las complicaciones.

Lo mбs importante del tratamiento es que la nutriciуn enteral se debe iniciar lo antes posible, con fуrmulas isoosmуticas, hipograsas y sin residuos ni lactosa. El uso de la reinfusiуn colуnica o del intestino delgado remanente es de gran utilidad en algunos casos que necesitan reposiciуn electrolнtica periуdica.

Generalidades Los pacientes inician el sнndrome de intestino corto, habitualmente, en una unidad de cuidados intensivos, pero tambiйn son pacientes que vuelven a las unidades de cuidados intensivos en etapas posteriores de su evoluciуn, porque, como se verб mбs adelante, son pacientes inmunodeprimidos.

Sus complicaciones frecuentes son las infecciones y, como estбn inmunodeprimidos, йstas muchas veces constituyen episodios que comprometen su vida; por eso y como son difнciles de manejar, se presentan como reingresos a la unidades de cuidados intensivos, posteriores incluso al perнodo ambulatorio. Es interesante siempre conocer la fisiopatologнa de este cuadro y recordarla al atender por primera vez a un paciente con sнndrome de intestino corto o en una descompensaciуn.

El largo del intestino delgado varнa segъn cуmo se efectъe la mediciуn: in vivo, ex vivo, intraoperatoria o por mйtodos radiolуgicos; varнa tambiйn segъn la raza, el sexo y la edad.

Mide entre 3 y 9 metros: el yeyuno ocupa dos quintos y tres quintos el нleon. Definiciones de intestino corto hay una infinidad, pero la mбs precisa lo define como una superficie insuficiente para mantener un estado nutricional o de hidrataciуn compatibles con la salud y, en el caso de los niсos, con el crecimiento.

Estas definiciones son difнciles de establecer, ya que no siempre los cirujanos miden la porciуn que resecaron, a veces la mediciуn se hace difнcil por el estado de tumefacciуn de la pieza y muchas veces no es posible saber cuбnto quedу.

Este cuadro significa, en general, una larga estadнa hospitalaria, alteraciуn social y laboral, riesgo vital y, como ya se dijo, las infecciones frecuentes obligan al reingreso hospitalario en la unidad de cuidados intensivos, en forma no esporбdica. Hay factores pronуsticos cuando a una persona se le reseca ampliamente el intestino: el sнndrome depende del intestino remanente, del nivel de la resecciуn, de que se le haya dejado o no la vбlvula ileocecal.

El colon es un segmento intestinal muy importante en el manejo de este paciente y marca mucha diferencia en su pronуstico: ya sea que exista, no exista, exista parcialmente, estй conectado o incluso desfuncionalizado. Cuando se hace una resecciуn intestinal mбs o menos considerable, se comienza a desarrollar un fenуmeno que se conoce como adaptaciуn del intestino remanente; esta adaptaciуn es mayor cuando se resecan segmentos proximales y se verifica en forma mбs importante en el segmento distal al lugar de la anastomosis.

El grado de adaptaciуn es proporcional a la resecciуn, dentro de ciertos lнmites; la estimula con gran intensidad el contacto con los nutrientes, de ahн que el soporte nutricional sea muy relevante, no sуlo como soporte nutricional propiamente tal, sino en el pronуstico del paciente. Nunca se debe dar por terminado el proceso de adaptaciуn antes de un aсo; en general, la adaptaciуn se verifica completamente alrededor de los dos aсos de evoluciуn.

Desde el punto de vista estructural, en la adaptaciуn intestinal aumenta la altura de las vellosidades, la profundidad de las criptas, las enzimas del borde en cepillo, la masa mucosa intestinal y el espesor de las capas musculares, tanto longitudinales como circulares, del intestino.

Hay distintas variedades, de ahн la complejidad del manejo de los pacientes, desde el punto de vista clнnico. Algunos pacientes quedan con una yeyunostomнa o una ileostomнa; otros en quienes se anastomosa en un primer momento el colon; otros en quienes, una vez anastomosado el colon, el segmento intestinal es tan corto que se producen diarreas graves y es preciso desanastomosarlos, reintervenirlos, pues las diarreas son intratables y producen muchas lesiones perianales.

Muchos pacientes, tambiйn, quedan con el colon, o bien el нleon y el colon, desfuncionalizados hacia distal, lo que se conoce comъnmente como fнstula mucosa. Este elemento se olvida con frecuencia y es necesario rescatarlo, porque se conoce poco y es muy importante en el manejo de estos pacientes. Fisiopatologнa Revisando un poco la fisiologнa y la fisiopatologнa, el yeyuno, dentro del intestino delgado, es el segmento cuyo trбnsito es mбs rбpido, tiene baja capacidad de adaptaciуn y las uniones intercelulares en este nivel se conocen como uniones intercelulares laxas.

Lo anterior tiene importancia, ya que la osmolaridad del lumen intestinal es similar a la del plasma, de manera que este segmento tiene poca capacidad de concentrar el quimo intestinal, aspecto que cobra importancia en el manejo posterior. Cuando se saca yeyuno, disminuye la secreciуn de colecistoquinina y secretina, hay estasia biliar, disminuye la secretina pancreбtica, hay hipergastrinemia significativa, hipersecreciуn gбstrica y alteraciуn de la absorciуn de grasas.

El нleon, en cambio, es bastante mбs noble que el yeyuno, su trбnsito es mбs lento, con gran capacidad de adaptaciуn funcional y estructural; las uniones intercelulares de su mucosa permiten concentrar el contenido luminal; produce el pйptido YY y el glucagon-like peptide 2, los cuales retardan el vaciamiento gбstrico y el trбnsito intestinal.

Estos dos pйptidos ahora se conocen y tienen su nombre, pero hasta hace pocos aсos se les conocнa como provocadores del break colуnico. Ahora se estбn identificando cada vez mбs. En el нleon se produce la absorciуn de sales biliares y vitamina B12, de manera que una resecciуn amplia del нleon restringe bastante las posibilidades de manejo y lo dificulta.

Disminuye la secreciуn salival. La saliva es el primer paso de la emulsificaciуn de las grasas, por lo que es un mal comienzo. Hay una hipergastrinemia, dada en parte por la disminuciуn de su catabolizaciуn secundaria a la resecciуn intestinal, disminuciуn de la funciуn pancreбtica endocrina como consecuencia de la hipergastrinemia, alto flujo intestinal, pйrdida de sales biliares. Cuando estos pacientes tienen el colon conectado, las diarreas de estas anastomosis yeyuno-colуnicas tienen un componente de agua, uno de colerrea y uno de esteatorrea, luego es una diarrea compleja.

Cuando hay resecciуn intestinal amplia de нleon, sobre todo de нleon distal, hay pйrdida de vitamina B12, porque no se puede absorber, pйrdida de vitaminas liposolubles por la esteatorrea y pйrdida de cationes bivalentes.

El colon es un segmento intestinal que suele quedar abandonado, tiene absorciуn de agua y electrolitos, y su mucosa se adapta y es capaz de absorber tambiйn energнa de бcidos grasos de cadena corta, mal digeridos en los segmentos altos del intestino; a este nivel los fermenta la flora bacteriana y los transforma en бcidos grasos de cadena corta que pueden proveer energнa. Como se verб mбs adelante, estos son pacientes de muy bajo peso con el tiempo, de tal manera que rescatar calorнas para alguien que pesa 42 у 45 kilos es un aporte considerable.

La vбlvula ileocecal controla la flora microbiana y tambiйn la velocidad del trбnsito. El colon tambiйn puede producir los pйptidos mencionados, que reducen el trбnsito intestinal y el vaciamiento gбstrico, pero aparece la posibilidad de absorber anormalmente oxalatos, los que van a dar una de las complicaciones vistas con alguna frecuencia en el largo plazo: la nefrolitiasis por absorciуn anormal de oxalato.

Se ha dividido clбsicamente la evoluciуn de estos pacientes en cuatro fases: una fase precoz o hipersecretora, que se caracteriza desde luego por la hipersecreciуn gбstrica; los flujos en esta etapa pueden variar entre los tres y los ocho a doce litros por dнa y por eso los pacientes con anastomosis colуnica pueden presentar serios problemas anales cuando tienen diarreas de alto volumen.

Cuando se someten a una yeyunostomнa, por supuesto, dificultan mucho el manejo. La pйrdida de sodio es muy intensa y constante, entre 90 y milimoles por litro; la pйrdida de potasio es algo menor; la pйrdida de magnesio es importante y hay que recordarla, pues a veces es la causa de hipokalemia, mбs que la pйrdida del propio potasio.

En la segunda fase, se empieza a verificar la adaptaciуn intestinal y a consolidar la alimentaciуn oral, en cuanto a la cantidad que el paciente es capaz de tolerar; el flujo intestinal se estabiliza y se da a conocer, tanto a los tratantes como al paciente, quien empieza a identificar los alimentos que aumentan su flujo intestinal y asн a manejar las variables, lo que ayuda bastante en los casos de intestino corto grave.

En la tercera fase, se dividen los pacientes en dos grupos: los que podrбn sobrevivir con soporte nutricional exclusivo y los que van a necesitar reposiciуn hidroelectrolнtica periуdica. Hay pacientes capaces de mantenerse, desde el punto de vista nutricional, pero dependen de la vнa parenteral para la hidrataciуn y los electrolitos.

Otros pacientes van a necesitar nutriciуn parenteral, ya sea periуdica bisemanal, trisemanal, o permanente, la que habitualmente se hace en forma nocturna. Por ъltimo, la apariciуn de las complicaciones tardнas como osteoporosis y otras que no se tratarбn en esta sesiуn. Las complicaciones asociadas son: Deshidrataciуn e infecciуn. Como se sabe, el intestino tiene un papel muy importante desde el punto de vista inmunolуgico, de manera que las resecciones amplias dejan a estos pacientes muy inmunodeprimidos y las mediciones actuales de rutina que se hacen no permiten detectar esta inmunodepresiуn.

Se mide la albъmina y los pacientes, despuйs de un tiempo, la tienen normal, la prealbъmina normal y el recuento de linfocitos tambiйn puede ser normal; sin embargo, la probabilidad de presentar una infecciуn, especialmente por hongos, es bastante alta; de hecho, la primera causa de muerte, en estos pacientes, es actualmente la infecciуn por C. Ya no se mueren de desequilibrio hidroelectrolнtico, como antaсo.

El intestino corto es un sustrato anatуmico muy bueno para que se produzcan fenуmenos de proliferaciуn bacteriana y, por eso, los pacientes que reingresan al hospital por descompensaciуn suelen tener diarrea grave; con un adecuado tratamiento antibiуtico, puede mejorar.

Hipomagnesemia crуnica y nefrolitiasis por absorciуn anormal de oxalato, como ya se dijo. Los aportes por vнa parenteral se deben incrementar mбs allб de lo normal cuando aumentan los requerimientos, ya sea por una infecciуn intercurrente u otro factor que hipermetabolice o hipercatabolice al paciente. Estos pacientes deben recibir, en forma permanente suplemento de vitaminas liposolubles, si la resecciуn abarca el нleon distal, la vitamina B12 por vнa parenteral y tambiйn, permanentemente, suplementos de cationes bivalentes, sin magnesio ni calcio.

Muchas veces se espera que los flujos ostomales bajen, lo cual tarda y es una espera innecesaria. Para tener una aproximaciуn prбctica, cuando el flujo es menor de cc se puede comenzar la nutriciуn enteral, no para lograr un aporte suficiente como soporte nutricional, sino para comenzar la estimulaciуn y adaptaciуn intestinal. Mientras mбs se demore, la adaptaciуn tendrб menos efecto. Uso de somatostatina y hormona de crecimiento Hay muchas publicaciones referentes a los factores trуficos en nutriciуn del sнndrome de intestino corto, pero los que se han evaluado en humanos son, principalmente, la somatostatina y la hormona de crecimiento; los demбs estбn todavнa en etapa experimental.

Actualmente, en cuanto a la somatostatina, no hay evidencia clara a su favor en los sнndromes en los que se usa, salvo el sнndrome carcinoide. La somatostatina disminuye la secreciуn intestinal, pero tambiйn disminuye la absorciуn de nutrientes, por lo que su uso, en la patologнa que nos ocupa, sigue cuestionable. En la experiencia actual, no serнa mejor que una buena programaciуn del resto del manejo de las variables: nutriciуn enteral precoz bien hecha, etc.

Dado lo anterior, salvo en el sнndrome carcinoide, no se recomienda el uso de somatostatina. Respecto a la hormona del crecimiento, tampoco hay evidencia concluyente, pero parece que mejorarнa la capacidad de adaptaciуn del intestino remanente, en un grupo de pacientes. El problema es que, al analizar la literatura, se observa que, junto con dar hormona de crecimiento, se han hecho muchos cambios en las formas nutricionales de tratamiento de los pacientes, de tal manera que no se sabe si la disminuciуn de la necesidad de alimentaciуn parenteral, que se vio, un aсo mбs tarde, en los pacientes tratados con hormona de crecimiento, se debe a la hormona de crecimiento, a la adaptaciуn natural despuйs del aсo o al cambio en el esquema nutricional que se usу; asн, tambiйn hay un poco de dispersiуn en el mйtodo usado para analizar el aspecto de la hormona de crecimiento.

Su costo sigue altнsimo, por lo que, en la prбctica clнnica, la probabilidad de usarla es muy escasa. Cuando estos pacientes comienzan a estar conscientes, quieren comer o beber; ademбs, el equipo tratante los incita a tomar agua, ya que tienen sed, con miras a reparar las pйrdidas, pero no conviene, desde el punto de vista fisiopatolуgico.

Por el tipo de uniones intercelulares que ya se vieron, la dieta oral debe ser hipograsa, sin lactosa despuйs de la resecciуn intestinal, aparece o aumenta la intolerancia a la lactosa en grado importante , baja en residuos y sin lнquidos hiperosmolares ni hipoosmolares.

Al realimentar a un paciente con intestino corto, no hay contraindicaciуn de usar la vнa oral; el enfermo puede comer, pero lo que puede comer es desagradable, poco apetitoso, y el aporte nutricional real es mбs bien desconocido.

Asн, si bien no hay una contraindicaciуn en el uso de la vнa oral, es preferible iniciar la realimentaciуn de estos pacientes por vнa enteral. El aporte es conocido, las fуrmulas enterales se digieren mejor que los alimentos naturales, en estos casos, y la alimentaciуn no depende de la apetencia del paciente. Estos pacientes son, en general, jуvenes; no se sienten demasiado mal, pero ven que les sale del intestino algo que no pueden parar y que les complica la vida, y se angustian mucho.

Hay una relaciуn muy importante entre la angustia y el dйbito por una yeyunostomнa, como lo sabe todo el que ha manejado pacientes con yeyunostomнa. Una de las pacientes que tuvimos sentнa terror ante los cambios de vнa venosa central y, cada vez que iba al pabellуn, su dйbito, estabilizado en cc, aumentaba a cc.

Todas estas variables pueden pesar mucho en el manejo general del paciente. Se puede hacer alimentaciуn enteral de modalidad nocturna; asн se permite que el paciente coma durante el dнa y se suplementa durante la noche. Fуrmulas Se ha hablado mucho del uso de fуrmulas modulares; se puede usar perfectamente una fуrmula estбndar si se cuida de adicionar sodio.

La mayor parte de estas fуrmulas son bajas en sodio y, en estos pacientes, hay que suplementarlas hasta alcanzar concentraciones de milimoles, por lo menos, y ademбs mantener una osmolaridad adecuada, de alrededor de Se asoma un problema con el tipo de fуrmula.

Cada fуrmula, a medida que se hace mбs avanzada, por ejemplo, si estб enriquecida con lнpidos de cadena media, recomendable desde el punto de vista de la absorciуn, se contrapone con el aumento de la osmolaridad.

Conviene tenerlo presente para saber lo que estб pasando. A veces se indica una formula que, en teorнa, es alta en бcidos grasos de cadena media y parece muy conveniente, pero el paciente responde peor y se piensa que no estб adaptбndose, cuando uno de los motivos es la osmolaridad.

Fуrmulas suplementadas con pectina La pectina es una de las molйculas capaces de mejorar la adaptaciуn intestinal; no es imprescindible, pero, si es posible proveerla, se recomienda. La glutamina se cuestiona mucho, en cuanto a su eficacia por vнa enteral; por vнa parenteral, se ha visto que mejora la adaptaciуn del intestino remanente.

En los trabajos de vнa enteral, se encuentran posturas divergentes. Lo importante En conclusiуn, en cuanto a la nutriciуn enteral, es importante iniciarla cuanto antes, no titubear porque el paciente continъa con dйbitos altos. Tener presente que no es necesario usar fуrmulas muy complejas ni muy especializadas.

Otra cosa importante en nutriciуn enteral son los cambios. Conviene efectuar cambios con intervalos no menores de 72 horas. Es corriente, al iniciar o progresar en la nutriciуn enteral, ver que aumenta la diarrea o el flujo intestinal; no hay que volver atrбs, porque asн no progresarб nunca. Hay que mostrarse un poco agresivo, tolerar cierto aumento, resguardarse lo suficiente para que no surjan desequilibrios hidroelectrolнticos y esperar, por lo menos, 72 horas, plazo en que es habitual que disminuya el flujo intestinal o la diarrea.

Como ya se dijo, no se debe instar al paciente a tomar soluciones, vнa oral, que sean hipoosmуticas o hiperosmуticas. La mejor forma de hidratar vнa oral a estos pacientes es con sales, del tipo de las soluciones rehidratantes parecidas a las de la Organizaciуn Mundial de la Salud. Es bastante difнcil convencer a los pacientes que tomen un litro de esto al dнa, pero ya se verб cуmo, en el intestino desfuncionalizado, funciona.

Lo mбs importante es restringir al paciente y comunicarle al personal de apoyo, nutricionistas, enfermeras, que ese paciente tiene restringidas las soluciones de este tipo.

CSI 24C128 PDF

Síndrome del intestino corto

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Síndrome del intestino corto: tratamiento y dieta

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